Protesi di anca


La protesi di anca sostituisce l’articolazione coxo-femorale, che unisce il bacino al femore.

Esistono delle protesi parziali che sostituiscono unicamente la testa del femore ma per l’artrosi questo tipo di protesi non viene utilizzato e si usano protesi totali di anca.

Quando l’handicap legato all’usura articolare è troppo fastidioso e limitatante nelle vita quotidiana e quando la fisioterapia ed i trattamenti farmacologici (antiinfiammatori, infiltrazioni) non sono più efficaci: a questo punto un intervento di protesi di anca si impone.

La protesi non è un semplice rimedio contro il dolore: liberando un’articolazione anchilosata, la protesi di anca permette anche di proteggere il ginocchio o la schiena, e quindi di ridurre il peso dell’handicap sulla qualità di vita.

Ad eccezione di una frattura del collo femorale, si tratta di malattie reumatologiche. La più frequente è l’artrosi. L’origine della coxartrosi (artrosi dell’anca) è nella maggior parte dei casi meccanica, congenita o acquisita.

La necrosi ossea e le artriti infiammatorie sono delle cause meno frequenti.

L’osteoporosi è la traduzione dell’invecchiamento scheletrico. Il fenomeno diventa patologico quando questa genera delle frattura quasi spontanee. Queste fratture si consolidano come le altre. Così l’impianto di una protesi di anca senza cemento è perfettamente possibile in caso di frattura del collo del femore.
Una protesi totale di anca è costituita da diversi strati di materiali: fino ad otto.
I materiali a contatto con l’osso devono permettere l’osteo integrazione, cioè la ricrescita dell’osso a contatto con la protesi. Il materiale scelto è spesso il titanio. Questo può essere ricoperto da idrossiapatite di calcio (osso sintetico) per accelerare la ricrescita dell’osso. L’alternativa a questa fissazione biologica, comparabile alla consolidazione di una frattura, è l’utilizzo di un cemento chirurgico (colla acrilica).
I materiale articolari sono essi stessi scelti per la propria resistenza alla frizione ed all’usura: si può trattare di polietilene, di acciaio, di cromo cobalto, di ceramica di alumina o di zircone.
Le scelte sono fatte dal chirurgo in funzione delle sue metodologie, ma anche tenendo conto del tipo di paziente: età, peso, malattia in causa, attività svolte.

Non esistono materiali indistruttibili, ne’ materiali che con il tempo non si usurino. Ogni materiale impiantato deve poter essere rimosso al bisogno.

Quando nessun modello di serie può essere adatto per il caso in questione. Una pianificazione preoperatoria sistematica, realizzata sulla base di radiografie e di un esame TC ci permette di fare una precisa analisi della situazione.

Un approccio attento ai casi particolari (malformazioni, gravi e non) permette la realizzazione di una componente femorale su misura, più costosa e con tempi di costruzione più lunghi, ma garantisce una perfetta ricostruzione articolare.

La navigazione permette teoricamente il controllo di tutti i tempi operatori, limitando il ricorso all’intuizione. Questo è un’importante passo avanti dal punto di vista tecnologico.

Allo stato attuale delle cose, la navigazione resta sperimentale.

Per contro la pianificazione pre operatoria può essere di grande utilità al chirurgo, in particolare per evitare una differeza di lunghezza degli arti inferiori. Questa pianificazione è il disegno dell’anca da operare, realizzato grazie a radiografie e all’esame TC utilizzando un software specifico.

Notiamo che una sensazione di eccessiva lunghezza è un fatto corrente nelle prime settimane dopo l’intervento. Si tratta di una dismetria “funzionale” legata alla rigidità del bacino e che diminuisce o scompare col tempo.

Nel caso di un primo impianto, può essere necessario un auto-trapianto al fine di completare l’alloggio del componente cotiloideo (del bacino). In questo caso viene utilizzata la testa femorale del paziente stesso.

Nel caso di una sostituzione di protesi per mobilizzazione, il ricorso a degli innesti può essere utile per ricreare un alloggio osseo propizio all’osteointegrazione (la fissazione biologica). In questo frangente potrà essere utilizzato sia un trapianto (osso umano irradiato, congelato o trattato con sostanze chimiche) sia un “sostituto osseo” (osso sintetico)

In ogni caso non si tratta di un vero e proprio trapianto, nel senso che a venire impiantata è solo la trama minerale che viene ricolonizzata e trasformata in osso vivo in un secondo tempo. Questo periodo di adattamento farà ritardare la ripresa del carico

I progressi ci conducono regolarmente ad adottare nuove tecnologie. Le protesi attuali non esistevano 15 o 20 anni fa. E’ quindi impossibile rispondere formalmente alla domanda: quanto durerà la mia protesi? Il reintervento per sostituire tutta o una parte della protesi è un evento indesiderato, ma non è una complicanza e deve essere sempre preso in considerazione nella vita di un paziente portatore di una protesi da oltre 20 anni.
Un soggetto in età avanzata potrà beneficiare di componenti a basso rischio d’instabilità. Un soggetto giovane di componenti a basso rischio di usura.
Ogni operazione chirurgica comporta dei rischi e le malattie associate aumentano questi rischi. Il lavoro dell’équipe chirurgica consiste nel prevenire le complicanze nella misura del possibile.

  • L’ematoma è inevitabile se pensiamo che l’osso viene sezionato (i globuli rossi sono fabbricati nelle ossa). Nella maggior parte dei casi l’ematoma si riassorbe spontaneamente. Un’ecchimosi (colorazione blu della pelle senza raccolta) non deve essere confusa con un ematoma.
  • L’infezione acuta è rara. La contaminazione avviene attraverso la pelle e questo giustifica le draconiane precauzioni intorno a questa chirurgia: ambiente sterile, maniacale preparazione del sito chirurgico sia in reparto che nel blocco operatorio, somministrazione preventiva di antibiotici.
  • La flebite (coagulo in una vena) è prevenuta con un trattamento sistematico di anticoagulanti, facendo alzare il paziente precocemente e facendogli indossare delle calze antitrombo. Tuttavia, la possibilità che questa possa sopravvenire e la sua potenziale gravità (embolia polmonare), devono incitare l’équipe chirurgica a riconoscerne i segnali e, al minimo dubbio, a far effettuare un esame doppler.
  • Una frattura ossea al momento dell’impattazione degli impianti, viene spesso evidenziata secondariamente. Questa complicanza giustifica l’effettuazione delle radiografie post operatorie, che vengono poi ripetute.
  • La lussazione della protesi può sopravvenire nei primi due mesi dopo l’intervento . La prevenzione giustifica sia la scelta di certi tipi di protesi nei soggetti anziani , sia un’efficace riabilitazione per tutti i pazienti al fine di evitare i principali movimenti a rischio lussazione.

L’ematoma, l’infezione, la frattura e la lussazione possono rendere necessario un reintervento in urgenza.

Ogni intervento, con l’anestesia che l’accompagna, può far correre un rischio. Se lo stato generale del paziente è buono questo rischio è minimo, se lo stato generale è precario (età molto avanzata, gravi malattie cardiache o polmonari, obesità) questo rischio deve essere perfettamente valutato e spiegato prima dell’intervento, in particolare durante la visita pre anestesiologica.
Ricordiamoci che, al di fuori di una frattura del collo del femore, il posizionamento di protesi di anca è considerato un intervento cosiddetto di “confort”.
  • L’usura e le sue conseguenze sono fenomeni ineluttabili dopo 20-25 anni dall’intervento. Essendo asintomatica, visto che metalli e plastica non contengono nervi, è auspicabile un controllo radiografico regolare. L’usura può portare ad un reintervento.
  • La mobilizzazione, cioè la rottura dei mezzi di unione tra l’osso e gli impianti, che siano o meno cementati, conducono all’apparizione di dolori e ad un probabile reintervento. All’origine del fenomeno di mobilizzazione ci può essere la fatica del cemento ( per le protesi cementate) o quella dell’osso (per quelle non cementate), ma anche la presenza di detriti d’usura. La diagnosi di mobilizzazione, si basa sugli esami radiografici, sulla scintigrafia e sull’esame tc. Può sopravvenire rapidamente ed in questo caso si parla di non fissazione primitiva. La mobilizzazione si verifica più di frequente tardivamente ed è spesso associata all’usura.
  • L’infezione tardiva sopravviene nella maggior parte dei casi per via sanguigna a partire da un focolaio (denti, urine, polmoni) da qui l’interesse di una valutazione preoperatoria di questi. Successivamente è fondamentale che il soggetto portatore di protesi curi in modo particolare l’igiene. L’infezione porta spesso ad una mobilizzazione e ad un reintervento.
  • La rottura dell’impianto, in particolare della componente femorale metallica o della testa in ceramica, è un evento raro e fastidioso che porta ad un reintervento spesso difficile ed urgente.
No: “rigetto”è un termine improprio che caratterizza in realtà la non riuscita di un trapianto. I materiale industriali utilizzati per la composizione delle protesi di anca sono bio compatibili ed i fenomeni di allergia sono estremamente rari, mentre i frammenti di usura sono tossici e possono dare luogo a dei fenomeni infiammatori dolorosi (granuloma, osteolisi, mobilizzazione).

Un’infezione della zona della protesi può trasformarsi in rigetto.

L’artroprotesi di anca non è il più doloroso tra gli interventi.
Le terapie contro il dolore sono molto numerose e codificate. L’anestesista, che gestisce questa competenza, spiegherà al paziente i diversi modi di prevenzione e di cura contro il dolore post operatorio.
Di norma, i dolori essenziali si attenuano dopo 48 ore.
Se si tratta di un’indicazione di coxartrosi banale e al di fuori di una morfologia particolare, la durata dell’intervento oltrepassa raramente un’ora.
Per un intervento di sostituzione ne occorrono 2/3.
E’ necessario non confondere la durata dell’atto operatorio con il tempo che il paziente trascorre nel reparto operatorio. Di fatto il paziente passa più ore nella “sala operatoria che è adatta alla gestione dei problemi di dolore e di quelli trasfusionali.
In questo modo il paziente tornerà nella propria camera già sveglio e più disteso.
Un’ ora, una settimana, un mese: questi potrebbero essere i parametri di riferimento di uno scenario ideale. Un’ora di chirurgia, una settimana di ricovero, un mese di rieducazione.
Un’ora di chirurgia, ma di fatto tre o quattro ore di stazionamento nel reparto operatorio se si contano i trasferimenti, la preparazione, l’anestesia, l’intervento ed il risveglio. Ed occorre calcolare un tempo maggiore nei casi di sostituizione.
Una settimana di ricovero. Ma perché non 5 giorni per l’impianto di una protesi totale di anca di prima intenzione con decorso regolare? In realtà i giorni vanno da 5 a 10 se si verifica una forte anemia, se si deve attendere il posto in un centro di riabilitazione, se si manifesta un lieve ritardo nel riapprendimento della deambulazione o nei casi di vescica pigra.

Occorre sapere che un ricovero più lungo non inficia nel modo più assoluto il risultato finale, poiché in ogni caso, la riabilitazione avrà già avuto inizio nel reparto di chirurgia e non ci sono quindi perdite di tempo.

Un mese di rieducazione, ma fino a 2 anni per un caso complesso (lussazione congenita, artrodesi).

La rieducazione post operatoria immediata è indispensabile per ridurre il rischio di lussazione dell’articolazione sintetica e per rimettere in piedi il paziente in 48 ore.
In un secondo tempo, l’obiettivo della rieducazione è quello di correggere un certo numero di vizi posturali acquisiti col tempo: anchilosi, posizioni scorrette e deficit muscolare.

L’obiettivo: un’anca più “normale” possibile, quindi indolore, mobile e stabile (deambulazione senza stampelle, ne’ zoppìa).

Il rischio di lussazione è reale i primi due mesi post operatori. I momenti a rischio sono al momento di entrare e di uscire dall’auto. Per questo motivo durante il primo mese post operatorio l’uso dell’auto anche come passeggero è sconsigliato. Per guidare occorre la forza di appoggio sui pedali. Inoltre perché una persona con un handicap (seppur temporaneo) possa guidare un’auto, quella deve avere un permesso speciale.

Così, ragionevolmente, è sconsigliato guidare l’auto per due mesi (fino all’abbandono delle stampelle).

Questo dipende dal tipo di lavoro. Un’attività sedentaria potrebbe essere ripresa una o due settimane dopo l’intervento. Un lavoro di forza necessiterà una sospensione di 3 o 4 mesi.

In ogni caso, un buon mese di convalescenza, dedicato alla riabilitazione potrebbe essere un tempo minimo da suggerire.

Sì, poiché l’usura non è dolorosa e solo la visita del chirurgo con l’apporto di radiografie recenti è in grado, se fatta regolarmente, di valutare la necessità eventuale d’un reintervento prima che i danni diventino importanti. Una coppia di frizione tradizionale (metallo o alumina su polietilene) può motivare un controllo annuale.

Una coppia tipo metallo-metallo o ceramica-ceramica, dovrebbe permettere di poter effettuare controlli ogni due anni.

Gli sport senza impatti e senza rischi di distorsioni sono raccomandati se lo stato generale lo permette: nuoto, bicicletta, ginnastica a terra. Le attività a rischio di lussazione sono sconsigliate: arti marziali, calcio, tennis. La corsa a piedi, visti i ripetuti i choc da impatto, non è ideale, ma neppure vietata. La sua pratica regolare può condizionare la scelta dei materiali protesici.
Sì, se lo stile di vita è rigoroso, se non si eccede con il peso, se si evitano colpi ripetuti.
No, se la vita “normale” è quella di un kamikaze.
L’attività fisica è consigliata poiché mantiene il tono muscolare, necessario a mantenere in forza la struttura ossea. Inoltre, il movimento articolare lubrifica in modo naturale l’articolazione sintetica. Un’anca morbida si usura quindi più lentamente.

Lo screaning di eventuali infezioni periferiche (dentarie, vescicali, polmonari ) ha un’importanza capitale per la longevità di una protesi.

Occorrono da sei mesi ad un anno. Oltre questo lasso di tempo, soltanto la muscolatura può fare dei progressi per un ulteriore anno, soprattutto nei casi più complessi (lussazione congenita, ad esempio).
Vista la massa metallica e la sensibilità maggiore dei metal detector, la protesi può effettivamente far suonare gli allarmi degli aeroporti. Un semplice attestato stilato dal chirurgo, permette di affrontare questo evento senza problemi.

LuciaProtesi di anca

Commenti 10

  1. marta

    buongiorno, volevo fare una domanda… il mio compagno ha avuto l’intervento all’anca alcuni anni fa.. ma purtroppo dopo qualche anno dall’intervento c’è stato il rigetto… con il rischio di setticemia nel sangue… dopo questa esperienza il mio compagno nn vuole più ‘ ripetere l’intervento, la mia domanda è: che rischi si possono compromettere camminando senza protesi?

    1. Bernard Gassend

      Bongiorno signora, mi è difficile di fare una diagnosi precisa a distanza, e mancano precizazioni alla storia del suo compagno. Un’infezione su protesi è sempre possibile, è un evento avverso molto grave, ma che oggi è spesso possibile di risolvere con protocolli precisi di antibioterapia e uno o più interventi. Tuttavia, la volontà del suo compagno di intraprendere un percorso terapeutico è indispensabile.
      Cordiali saluti.

    1. Bernard Gassend

      Attualmente, con le nuove tecniche operatorie miniinvasiva e la mobilizzazione precoce, le calze antitrombo non sono più sempre indispensabili.
      La decisione dipende del caso (presenza di varici, obesità, impossibilità di muoversi rapidamente … )
      Nel caso di necessità di calze, quelle devono essere portate per circa 1 mese dall’intervento.
      Cordiali saluti
      Dott. B. Gassend

  2. Ettore S.

    Buongiorno, volevo chiedere una cosa. Mia madre ha subito un intervento di protesi d’anca anni fa. Poco dopo l’intervento ha sviluppato una anemia emolitica autoimmune. É possibile che questa patologia cronica dipenda dalla protesi o da qualche infezione dovuta a quest’ultima? Mia madre prima dell’intervento non aveva nessun problema e stava bene. Cercando nel web mi risulta che in alcuni soggetti il titanio crea problemi causati da metallosi.
    Grazie

    1. Bernard Gassend

      Buongiorno,
      la metallosi è un deposito di particelle metallici nella sinovia articolare in seguito ad usura di componenti della protesi; non è una reazione allergica al titanio.
      L’anemia emolitica autoimmune è nel 50% dei casi primitiva (senza origine) e negli altri casi secondaria a malattie autoimmune o a reazioni a farmaci.
      Sarebbe opportuno un parere ematologico per accertare l’origine di questa anemia e effettuare dei test allergici ai metalli (Cromo, Cobalto, Nickel, Titanio).
      Cordiali saluti.
      Dott B. Gassend

  3. Franco

    Buongiorno, nel 2008 mia moglie e’ stata sottoposta a intervento di protesi anca..metallo-metallo, in sede di visita aveva fatto presente di essere allergica al Nichel , non era stata sottoposta ad accertamenti x allergie, dopo 3 anni ha dovuto effettuare la revisione per Granulomi da detriti…sotituita la protesi con materiale di ceramica, il medico che ha effettuato il primo intervento ci aveva risposto dicendo” precisando che l’eventuale predisposizione preintervento di test allergologici specifici non avrebbe comunque consentito di identificare il paziente quale a rischio per lo sviluppo di granuloma da metallo né nel 2008 né oggi esistono misure di prevenzione efficaci applicabili a livello clinico, che siano idonee ad individuare un paziente a rischio di sviluppo di una reazione locale o sistemica ai metalli contenuti negli impianti protesici coxo-
    femorali” io credo che un’attività preventiva consentirebbe di diagnosticare non solo un’allergia specifica, ma orientare il chirurgo verso la scelta della protesi più compatibile con le necessità del malato….lei cosa ne pensa di tutto questo? Grazie e buona giornata

    1. Bernard Gassend

      Buongiorno signor,
      al nostro parere, per quanto riguarda la prevenzione di reazioni avversi a protesi metallo metallo, non esiste un’attività preventiva consolidata.
      La logica, “oggi” è di ridurre il più possibile la scelta di protesi metallo metallo, di chiedere nella visita pre operatoria l’eventuale conoscenza di allergie e di verificare tale allegazione con test allergici. In seguito ai risultati si deciderà il tipo di materiale da impiantare.
      Cordiali saluti.
      Studio Ortopedico Pytheas

  4. anna boldrini

    ho subito un intervento all’anca sinistra quattro mesi fa con accesso anteriore mininvasivo. a tutt’oggi ho ancora deficit dello spe e parastesia nella parte esterna del polpaccio e della coscia. l’emg rileva severi segni di sofferenza a carico del
    nervo sciatico con prevalente interessamento nel territorio dello sciatico popliteo esterno. La fisioterapia non ha sortito grandi effetti tranne quello di rinforzare i muscoli della gamba stessa. mi e’ stato proposto un intervento di trasposizione tendinea. vorrei sapere la sua opinione e cosa devo fare con queste parastesie. non ho dolore ma un tormento che non mi abbandona quasi mai e di notte e’ davvero insopportabile.Nel frattempo sono entrata anche in menopausa….che fortunata eh…Aiuto

    1. Bernard Gassend

      Buongiorno signora,
      è difficile fare una diagnosi “virtuale” senza esaminare la paziente, ma, tuttavia, non capisco il collegamento tra un’intervento per via anteriore e una paresia dello sciatico. Penso che bisognerebbe indagare di più sull’origine del deficit sciatico con Rx e Risonanza magnetica del rachide lombare. A distanza di solo quattro mesi, non è ancora necessario prevedere un’intervento, ma consiglio di effettuare un secondo EMG con un intervallo di 3 mesi per vedere l’evoluzione del deficit.
      Cordiali saluti.
      Dott. B. Gassend

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