Protesi di ginocchio

L’articolazione del ginocchio è formata dalle articolazioni femoro tibiale interna ed esterna e dall’articolazione femoro rotulea. Quindi il ginocchio è composto da 3 articolazioni.

Le protesi parziali chiamate “monocompartimentali”, sostituiscono soltanto una di queste articolazioni. Si tratta sopra tutto della femoro tibiale interna.
Le protesi totali sostituiscono tutte e tre le articolazioni.

Quando l’handicap legato all’usura articolare è troppo fastidioso e limitatante nelle vita quotidiana e quando la fisioterapia ed i trattamenti farmacologici (antiinfiammatori, infiltrazioni) non sono più efficaci: allora la soluzione di un intervento di protesi di ginocchio si impone.

La protesi non è un semplice rimedio contro il dolore: liberando un’articolazione anchilosata, la protesi di ginocchio permette anche di proteggere l’anca o la schiena e quindi di ridurre il peso dell’handicap sulla qualità di vita.

Ad eccezione di postumi di frattura, si tratta di malattie reumatologiche.
La più frequente è l’artrosi. L’origine della gonartrosi (artrosi del ginocchio) è nella maggior parte dei casi meccanica.

Le artriti infiammatorie sono delle cause meno frequenti

Le protesi di ginocchio necessitano di una struttura ossea di qualità perché sia garantito un buon posizionamento.
Una grave osteoporosi può considerarsi quindi una controindicazione per tale intervento.
Una protesi totale di ginocchio è costituita da diversi strati di materiali.
I materiali a contatto con l’osso, devono permettere la fissazione, sia attraverso l’utilizzo di cemento chirurgico (colla acrilica), sia grazie alla ricrescita diretta a contatto con la protesi.

Il materiale scelto è spesso una lega di cromo cobalto che può venire trattato alla superficie al fine di accelerare la ricrescita ossea.

Il materiale articolare standard è il polietilene, materia plastica particolarmente resistente alla frizione (questo viene utilizzato ad esempio per la realizzazione degli scarponi da sci).

Non esistono materiali indistruttibili, ne’ materiali che con il tempo non si usurino. Ogni materiale impiantato deve poter essere rimosso, al bisogno.

I progressi ci conducono regolarmente ad adottare nuove tecnologie. Le protesi attuali non esistevano 15 o 20 anni fa. E’ quindi impossibile rispondere formalmente alla domanda: quanto durerà la mia protesi?

Il reintervento per sostituire tutta o una parte della protesi è un evento indesiderato, ma non è una complicanza e deve essere sempre preso in considerazione nella vita di un paziente portatore di una protesi da oltre 15 anni.

Ogni operazione chirurgica comporta dei rischi e le malattie associate aumentano questi rischi. Il lavoro dell’équipe chirurgica consiste nel prevenire le complicanze nella misura del possibile.

  • L’ematoma è inevitabile se pensiamo che l’osso viene sezionato (i globuli rossi sono fabbricati nelle ossa). Nella maggior parte dei casi l’ematoma si riassorbe spontaneamente. Un’ecchimosi (colorazione blu della pelle senza raccolta) non deve essere confusa con un ematoma.
  • L’infezione acuta è rara. La contaminazione avviene attraverso la pelle e questo giustifica le draconiane precauzioni intorno a questa chirurgia: ambiente sterile, maniacale preparazione del sito chirurgico sia in reparto che nel blocco operatorio, somministrazione preventiva di antibiotici.
  • La flebite (coagulo in una vena) è prevenuta con un trattamento sistematico di anticoagulanti, facendo alzare il paziente precocemente e facendogli indossare delle calze antitrombo. Tuttavia, la possibilità che questa possa sopravvenire e la sua potenziale gravità (embolia polmonare), devono incitare l’équipe chirurgica a riconoscerne i segnali e, al minimo dubbio, a far effettuare un esame doppler.
  • Una frattura ossea al momento dell’impattazione degli impianti, viene spesso evidenziata secondariamente. Questa complicanza giustifica l’effettuazione delle radiografie post operatorie, che vengono poi ripetute.

L’ematoma, l’infezione e la frattura possono rendere necessario un reintervento in urgenza.

Ogni intervento, con l’anestesia che l’accompagna, può far correre un rischio. Se lo stato generale del paziente è buono, questo rischio è minimo. Se lo stato generale è precario (età molto avanzata, gravi malattie cardiache, renale o polmonari, obesità), questo rischio deve essere perfettamente valutato e spiegato prima dell’itevento, in particolare durante la visita pre anestesiologica.
Ricordiamoci che il posizionamento di protesi di ginocchio è considerato un intervento cosiddetto di “confort”.
  • La rigidità cioè una flessione inferiore a 90° o un’estensione incompleta (flessum), è un inconveniente funzionale, nella maggioranza dei casi legato ad una carenza nella rieducazione o ad una rigidità preesistente. Può, a volte, essere necessario effettuare una flessione in anestesia generale (raramente dopo oltre i due mesi dall’intervento.
  • L’usura e le sue conseguenze sono fenomeni ineluttabili dopo 15 anni dall’intervento. Essendo asintomatica, visto che metalli e plastica non contengono nervi, è auspicabile un controllo radiografico regolare. L’usura può portare ad un reintervento.
  • La mobilizzazione, cioè la rottura dei mezzi di unione tra l’osso e gli implanti, che siano o meno cementati, conducono all’apparizione di dolori e ad un probabile reintervento.
    All’origine del fenomeno di mobilizzazione ci può essere “la faiica” del cemento (per le protesi cementate) o quella dell’osso (per quelle non cementate), ma anche la presenza di detriti d’usura.

    La diagnosi di mobilizzazione, si basa sugli esami radiografici, sulla scintigrafia e sull’esame tc.

    Può sopravvenire rapidamente ed in questo caso si parla di non fissazione primitiva.
    La mobilizzazione si verifica più di frequente tardivamente ed è spesso associata all’usura.

  • L’infezione tardiva sopravviene nella maggior parte dei casi per via sanguigna a partire da un focolaio (denti, urine, polmoni) da qui l’interesse di una valutazione preoperatoria di questi. Successivamente è fondamentale che il soggetto portatore di protesi curi in modo particolare l’igiene. L’infezione porta spesso ad una mobilizzazione e ad un reintervento.
No: “rigetto”è un termine improprio che caratterizza in realtà la non riuscita di un trapianto. I materiale industriali utilizzati per la composizione delle protesi di anca sono bio compatibili ed i fenomeni di allergia sono estremamente rari, mentre i frammenti di usura sono tossici e possono dare luogo a dei fenomeni infiammatori dolorosi (granuloma, osteolisi, mobilizzazione).

Un’infezione della zona della protesi può trasformarsi in rigetto.

Come tutto intervento chirurgico, l’artroprotesi di ginocchio può essere ritenuta come doloroso.
Le terapie contro il dolore sono molto numerose e codificate. L’anestesista, che gestisce questa competenza, spiegherà al paziente i diversi modi di prevenzione e di cura contro il dolore post operatorio.
Di norma, i dolori essenziali si attenuano dopo 48 ore.
Se si tratta di un’indicazione di gonartrosi banale e al di fuori di una morfologia particolare, la durata dell’intervento oltrepassa raramente l’ora e mezzo. Per un intervento di sostituzione ne occorrono 2/3.
E’ necessario non confondere la durata dell’atto operatorio con il tempo che il paziente trascorre nel reparto operatorio. Di fatto il paziente passa più ore nella “sala operatoria che è adatta alla gestione dei problemi di dolore e di quelli trasfusionali.
In questo modo il paziente tornerà nella propria camera già sveglio e più disteso.
Un’ ora, una settimana, un mese: questi potrebbero essere i parametri di riferimento di uno scenario ideale. Un’ora di chirurgia, una settimana di ricovero, un mese di rieducazione.
Un’ora di chirurgia, ma di fatto tre o quattro ore di stazionamento nel reparto operatorio se si contano i trasferimenti, la preparazione, l’anestesia, l’intervento ed il risveglio. Ed occorre calcolare un tempo maggiore nei casi di sostituizione.
Una settimana di ricovero. Ma perché non 5 giorni per l’impianto di una protesi totale di anca di prima intenzione con decorso regolare? In realtà i giorni vanno da 5 a 10 se si verifica una forte anemia, se si deve attendere il posto in un centro di riabilitazione, se si manifesta un lieve ritardo nel riapprendimento della deambulazione o nei casi di vescica pigra.

Occorre sapere che un ricovero più lungo non inficia nel modo più assoluto il risultato finale, poiché in ogni caso, la riabilitazione avrà già avuto inizio nel reparto di chirurgia e non ci sono quindi perdite di tempo.

Un mese di rieducazione, ma fino a 2 anni per un caso complesso.

La rieducazione post operatoria immediata è indispensabile per rimettere in piedi il paziente in 48 ore.
In un secondo tempo, l’obiettivo della rieducazione è quello di correggere un certo numero di vizi posturali acquisiti col tempo: anchilosi, posizioni scorrette e deficit muscolare.

L’obiettivo: un ginocchio più “normale” possibile, quindi indolore, mobile e stabile (deambulazione senza stampelle, ne’ zoppìa).

Per guidare occorre la forza di appoggio sui pedali ed una flessione minima di 90°.
Questo dipende dal tipo di lavoro. Un’attività sedentaria potrebbe essere ripresa una o due settimane dopo l’intervento. Un lavoro di forza necessiterà una sospensione di 3 o 4 mesi.

In ogni caso, un buon mese di convalescenza, dedicato alla riabilitazione potrebbe essere un tempo minimo da suggerire.

Sì, poiché l’usura non è dolorosa e solo la visita del chirurgo con l’apporto di radiografie recenti è in grado, se fatta regolarmente, di evidenziare delle anomalie prima che i danni diventino importanti. Un controllo con radiografie è consigliato ogni 2 anni.
Gli sport senza impatti e senza rischi di distorsioni sono raccomandati se lo stato generale lo permette: nuoto, bicicletta, ginnastica a terra. Le attività a rischio sono sconsigliate: arti marziali, calcio, tennis. La corsa a piedi, visti i ripetuti i choc da impatto, non è ideale.
Sì, se lo stile di vita è rigoroso, se non si eccede con il peso, se si evitano colpi ripetuti.
No, se la vita “normale” è quella di un kamikaze.
L’attività fisica è consigliata poiché mantiene il tono muscolare, necessario a mantenere in forza la struttura ossea. Inoltre, il movimento articolare lubrifica in modo naturale l’articolazione sintetica. Un’anca morbida si usura quindi più lentamente.

Lo screaning di eventuali infezioni periferiche (dentarie, vescicali, polmonari ) ha un’importanza capitale per la longevità di una protesi.

Occorrono da sei mesi ad un anno. Oltre questo lasso di tempo, soltanto la muscolatura può fare dei progressi per un ulteriore anno.
Vista la massa metallica e la sensibilità maggiore dei metal detector, la protesi può effettivamente far suonare gli allarmi degli aeroporti. Un semplice attestato stilato dal chirurgo, permette di affrontare questo evento senza problemi.

Commenti 2

  1. maria

    sono stata operata 5 mesi fa di artropotesi totale al ginocchio, noostante una buona mpobilità soffro di dolori ‘bruciore’ alla tibia e dolore al polpaccio posteriore vicino l’attaccatura del ginocchio per cui non riesco a fare tragitti di più di cento metri e non riesco a stare ferma in piedi per più di un minuto; la radiografia di controllo di un mese fa npon porta spostamenti della protesi. A cosa imputare il bruciore osseo ed il dolore al polpaccio, cosa fare? Grazie per la risposta
    saluti Maria Ottaviano

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    1. Bernard Gassend

      I dolori dopo protesi di ginocchio sono possibili per 6/8 mesi, ma normalmente si tratta di un dolore che sminuisce progressivamente.
      La prima cosa da fare è di effettuare una visita con il suo ortopedico che le prescriverà un controllo dei valori biologici (VES,PCR e Emocromo) per eliminare un fattore settico e forse un doppler per verificare l’assenza di trombosi.
      Cordiali saluti.
      Dott. B. Gassend

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